Als je bedoelt: “Kan je de testen gebruiken als screening naar het bestaan van atopie bij een willekeurige hond met jeuk?”. Dan is het antwoord: “Neen!” Je dient eerst het ICADA diagnoseprotocol te doorlopen alvorens over te gaan tot specifieke allergietesten.
Bedoel je: “Kan je de testen gebruiken voor de bevestiging van atopie nadat het ICADA diagnoseprotocol een sterk vermoeden voor atopie heeft aangetoond. Dan is het antwoord: “Ja“.
Sommige allergenen reageren beter bij een intradermale allergietest (IDAT), anderen zijn duidelijker vast te stellen via een serologische allergietest (SAT). Beiden testvormen kunnen vals negatieve en vals positieve resultaten hebben. IDAT vereist echter meer technische competentie, kennis en ervaring voor de uitvoering en interpretatie ervan dan SAT. Bovendien wordt IDAT makkelijker beïnvloed door medicamenteuze behandeling.
Het antwoord is opnieuw genuanceerd.
Het heeft geen zin om allergietesten te herhalen om tot een diagnose te komen. Om de diagnose te stellen dient eerst het ICADA diagnoseprotocol punctueel gevolgd te worden. Hieruit volgt dan of allergietesten (en eventuele immuuntherapie) überhaupt zinvol zijn of niet.
Stel eerst de diagnose in vraag vooraleer opnieuw allergietesten uit te voeren.
Herhaling om het succes van immuuntherapie te evalueren is niet nodig. Hoewel IgE-antistoffen vrij snel uit circulatie verdwijnen doen de plasmacellen verantwoordelijk voor de productie ervan dat veel minder en de B-(geheugen)cellen die differentiëren tot plasmacellen al helemaal niet.
De beoordeling van het therapiesucces gebeurt klinisch: vermindering van jeuk.
Langs de andere kant is de allergiestatus geen statisch gegeven. Atopie gaat zelden of nooit volledig weg maar kan in de tijd wel van profiel wijzigen. In het geval een patiënt aanvankelijk goed reageerde op immuuntherapie en plots niet meer kan een herhaling van de test zinvol zijn om te kijken of er reacties bijgekomen of in intensiteit versterkt zijn.
Herval gedurende eerdere succesvolle immuuntherapie kan een reden zijn voor herhaling van de test.
Wat betreft beïnvloeding door medicamenteuze (anti-jeuk) behandelingen moet een onderscheid gemaakt worden tussen intradermale allergietesten (IDAT) en serologische allergietesten (SAT).
Dat een allergische huidreactie, i.e. erytheem en jeuk, onderdrukt wordt door de huidige beschikbare medicatie is logischerwijze te verwachten, zeker wanneer het mechanisme erachter rechtstreeks wordt geblokkeerd. Theoretisch is er daarentegen weinig grond om aan te nemen dat IgE-antistoffen op relatief korte termijn uit het bloed verdwijnen of de productie ervan stilvalt onder invloed van deze producten aangezien geen van allen rechtstreeks op IgE ingrijpen.
Dit is ook wat tot hiertoe alle studies rond dit onderwerp hebben aangetoond, mits de kanttekening dat het er slechts een handvol zijn, beperkt in omvang en sommige interacties helemaal nog niet onderzocht werden. Langs de andere kant is de consensus binnen de humane geneeskunde met een uitgebreidere body of knowledge dezelfde: IDAT wordt vaak beïnvloed, SAT niet of veel minder.
Intradermale allergietesten
| Product | Optimale onthoudperiode (dagen)1 | Minimale onthoudperiode (dagen)2 |
|---|---|---|
| Antihistaminica (oraal) | 7 | 2 |
| Glucocorticoïden (kortwerkend oraal) | 14 | Onbekend |
| Glucocorticoïden (langwerkend injecteerbaar) | Onbekend | 28 |
| Glucocorticoïden (topisch) | 14 | 0 |
| Ciclosporine (oraal) | 0 | 0 |
| Tacrolimus (topisch) | 0 | 0 |
| Pentoxifylline (oraal) | 0 | 0 |
| Ketoconazole (oraal) | 0 | 0 |
| Essentiële vetzuren (oraal) | 0 | 0 |
Acepromazine en morfinederivaten worden afgeraden vanwege hun histaminevrijstellend effect. Ook progestagenen, ß2-adrenerge agonisten, bronchodilatoren en tricyclische antidepressiva worden genoemd in de lijst met te vermijden middelen tijdens IDT maar berust op extrapolatie uit de humane geneeskunde of op theoretische gronden en werd niet bij honden onderzocht.
Serologische allergietesten
| Product | Optimale onthoudperiode (dagen)1 | Minimale onthoudperiode (dagen)2 |
|---|---|---|
| Antihistaminica (oraal) | Onbekend | 0 |
| Glucocorticoïden (kortwerkend oraal) | 0 | 0 |
| Glucocorticoïden (langwerkend injecteerbaar) | <28 | Onbekend |
| Glucocorticoïden (topisch) | Onbekend | 0 |
| Ciclosporine (oraal) | 0 | 0 |
1 Periode waarbinnen geen interferentie van het product op de testresultaten kon aangetoond worden via studie of verwacht wordt op basis van het werkingsmechanisme.
2 Kortere periode waarbinnen ten hoogste een klein inhibitorisch effect verwacht wordt zonder de interpretatie van de testresultaten te beInvloeden.
Conclusie SAT
Referenties
2020
IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World Allergy Organization position paper Tijdschriftartikel
In: World Allergy Organ J, vol. 13, nr. 2, pp. 100080, 2020, ISSN: 1939-4551.
2015
Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification Tijdschriftartikel
In: BMC Vet Res, vol. 11, pp. 196, 2015, ISSN: 1746-6148.
2013
Evidence-based guidelines for anti-allergic drug withdrawal times before allergen-specific intradermal and IgE serological tests in dogs Tijdschriftartikel
In: Vet Dermatol, vol. 24, nr. 2, pp. 225–e49, 2013, ISSN: 1365-3164.
2011
Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress Tijdschriftartikel
In: J Allergy Clin Immunol, vol. 128, nr. 6, pp. 1139–1150.e4, 2011, ISSN: 1097-6825.
2010
Investigation on the effects of ciclosporin (Atopica) on intradermal test reactivity and allergen-specific immunoglobulin (IgE) serology in atopic dogs Tijdschriftartikel
In: Vet Dermatol, vol. 21, nr. 4, pp. 393–399, 2010, ISSN: 1365-3164.
2006
Pain management and anesthesia in veterinary dermatology Tijdschriftartikel
In: Vet Clin North Am Small Anim Pract, vol. 36, nr. 1, pp. 1–14, v, 2006, ISSN: 0195-5616.
2003
The effects of corticosteroid treatment on anti-flea saliva IgE, as measured by intra-dermal skin test and ELISA, in laboratory beagles with experimentally induced flea allergy dermatitis Tijdschriftartikel
In: Vet. Derm, vol. 11, 2003.
2001
The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XVII): intradermal testing Tijdschriftartikel
In: Vet Immunol Immunopathol, vol. 81, nr. 3-4, pp. 289–304, 2001, ISSN: 0165-2427.
1992
The Influence of Oral Corticosteroids or Declining Allergen Exposure on Serologic Allergy Test Results Tijdschriftartikel
In: Veterinary Dermatology, vol. 3, nr. 6, pp. 237-244, 1992.
Alle methodes zijn vergelijkbaar. Het verschil zit in de groepering of individualisering van de allergenen en de manier waarop de allergenen geproduceerd worden (recombinant vs natuurlijk gezuiverd).
Bij voorkeur een serumstaal, EDTA kan ook.
Minimum voor 2 mL gevuld. Minder heeft geen zin om op te sturen!
- Het monster moet binnen de 5d in het labo zijn.
- Bewaar het monster tot zolang gekoeld.
- Centrifugeren mag maar hoeft niet.
Het serum/plasma van de patiënt wordt in contact gebracht met allergenen. Het patiënt-IgE-allergeencomplex wordt vervolgens herkent door een gelabelde anti-IgE-antistof. Na toevoeging van een substraat dat reageert met het label wordt de intensiteit van de reactie gemeten met behulp van spectrofotometrie. Het resultaat wordt uitgedrukt in Elisa Absorbance Units (EAU).
Neen, dat is helaas niet mogelijk. Labotechnisch zijn de testen opgezet als twee afzonderlijke panels die in hun geheel uitgevoerd worden. Er is geen uitbreidingsset beschikbaar die enkel bevat wat niet in Immunoscreen 12 zit maar wel in 24.
Enkel waarden >100 EAU zijn significant.
Atopie is echter weinig waarschijnlijk bij een enkelvoudige zwakke reactie (bvb 150 EAU). In dit geval valt van immuuntherapie weinig te verwachten. Herevalueer de diagnose en doorloop secuur het ICADA-protocol.
In geval van multipele positieve reacties is het aanbevolen om enkel de meest in het oog springende te beschouwen en de resultaten te correleren aan de anamnese. Bvb een lichte reactie tegen pollen in de winter is niet relevant.
Het resultaat van pollen geeft geen informatie over de gevoeligheid aan graaneiwitten in voeding.
Minimaal 1 jaar.
Bij een bevredigend resultaat, is het aanbevolen de therapie minimaal 3 jaar voort te zetten.
Dat is per patiënt anders maar de meeste verbeteren binnen de tijdsspanne van enkele maanden. Het maximale resultaat wordt doorgaans na 12 maanden bereikt.
Als de diagnose correct gesteld werd en de immunotherapie goed toegepast en success gedefinieerd wordt als het kunnen stoppen met klassieke medicatie mag men uitgaan van een slaagkans tussen 65 en 75%. (Favrot, ESVD Congres 2022). In combinatie met beschermende huidverzorgingsproducten (bvb ophytriumhoudende shampoo/mousse) kan dit tot >80% verhogen.
Indien geen bevredigend resultaat werd bekomen met de standaarddosis heeft dit geen zin. Stel de diagnose in vraag (zie ICADA-protocol).
Dosisverhoging en/of verkorten van het behandelingsinterval is te overwegen bij patiënten die aanvankelijk goed reageerden maar hervallen. Weet wel dat herval ook te wijten kan zijn aan een gewijzigd allergieprofiel wat enkel aan het licht zal komen na een hernieuwde allergietest.
Bij een bevredigend resultaat is herhaling van de test niet nodig.
Indien geen goed resultaat, stel dan eerst de diagnose in vraag (zie ICADA-protocol).
In het geval de patiënt hervalt na een eerdere goede respons kan herhaling zinvol zijn. Zie ook “Heeft het zin om allergietesten te herhalen?”.
Tijdens behandeling kan zwelling thv de injectieplaats optreden, met of zonder jeuk. In zeldzame gevallen kan het tot anafylactische shock komen.
Naast het resultaat kan je via myZoolyx bij elke positieve test ook een voorschrift vinden. Hierin wordt een voorstel gedaan voor de samenstelling van de hyposensibilisatievloeistof.
Stuur dit ingevuld naar biogenixorders@ceva.com. Niet naar Zoolyx!
Het voorschrift zet je op weg maar is slechts een voorstel. Het mag aangepast worden aan inzichten die blijken uit de anamnese en aan de mate waarin de allergenen vermeden kunnen worden (dieet, vlooienbehandeling,…). Volg volgende vuistregels:
- geen vlooien, wél mijten
- geen allergenen die kunnen vermeden worden (vlooien, voedingsallergenen)
- liever minder (eventueel verspreid over meerdere therapieën) dan alle allergenen in één keer
- de sterkst reagerende allergenen eerst, zwak reagerende zijn vermoedelijk niet relevant
- sowieso maximum 5
De allergenen worden standaard in gelijke concentratie verdeeld. Hoe minder allergenen in de mix hoe sterker zij dus geconcentreerd zullen zijn.
Het is mogelijk om een bepaald allergeen hoger te concentreren indien men zeker is dat dit allergeen in grote mate verantwoordelijk is voor de klachten. In de praktijk wordt dit echter zelden toegepast.
De vloeistof is geattesteerd minstens 1 jaar na productiedatum houdbaar. Allergenen zijn echter zeer stabiele moleculen, 1 1/2 jaar is realistisch.
2 à 3 weken na ontvangst van de bestelling.
Geen hyposensibilisatietherapie opstarten
- in combinatie met sterke ontstekingsremmers zoals corticosteroïden;
- bij overgevoeligheid voor fenol (hulpvloeistof);
- bij immunologische aandoeningen (immuundeficiëntie, autoimmuunziekten);
- bij ernstige algemene aandoeningen.
Er zijn geen gegevens bekend over immunotherapie in combinatie met drachtigheid en wordt daarom afgeraden.
Neen, het is tegenaangewezen om het immuunstelsel op vele fronten tegelijk uit te dagen.
Wacht minstens een week tussen beide behandelingen.
Zoolyx is een veterinair, diagnostisch labo. Dierenartsen en praktijken vragen ons om stalen op te halen en te analyseren om hen bij te staan bij de diagnose en opvolging van hun patiënten. Als u een factuur van ons heeft ontvangen dan is dat waarschijnlijk omdat wij uw gegevens hebben ontvangen samen met een staal van bij uw dierenarts.
Voor alle vragen in verband met de resultaten of de interpretatie kan u contact opnemen met uw dierenarts.
U heeft een factuur ontvangen omdat wij een analyse hebben uitgevoerd op vraag van uw dierenarts. Uiteraard krijgt u dan ook toegang tot de resultaten.
Als wij van de dierenarts ook uw emailadres hebben ontvangen, dan kan u zich inloggen op onze website zoolyx.be om uw resultaten te raadplegen.
Als wij uw emailadres niet hebben ontvangen dan kan u vragen aan de aanvragende dierenarts om de resultaten met u te delen.
Op de pagina met uw rapport zal u ook de prijs van deze onderzoeken kunnen zien. Dit is louter informatief. Het is niet mogelijk om dit online te vereffenen. Nadat alle onderzoeken zijn afgerond zal de factuur opgesteld en verstuurd worden met de post.
Op de factuur die u van Zoolyx heeft ontvangen kan u alle gegevens vinden om de betaling uit te voeren. In het kader linksbovenaan vindt u ons IBAN, de BIC van onze bank en ons BTW-nummer.
IBAN: BE 69 3631 3257 3778
BIC: BBRUBEBB
BTW: BE0549.932.689
Om uw betaling correct te registreren zal u ook moeten een gestructureerde mededeling ingeven bij uw betaling. Die kan u vinden in het grijze kadertje met het te betalen bedrag.
Voor elk dossier wordt er ook een handling-kost toegevoegd aan de factuur. Dit is voor alle kosten die niet rechtstreeks met de analyses te maken hebben. Dat gaat over administratieve verwerking, ophalingen, logistieke lasten en verzendingskosten, …
Deze kost wordt maximaal één keer per dag aangerekend per eigenaar. Als wij van eenzelfde eigenaar verschillende stalen ontvangen op hetzelfde moment, dan wordt deze kost maar een enkele keer aangerekend.
AMCRA is een kenniscentrum inzake veterinair antibioticagebruik. Het stelt zich tot doel antibioticaresistentie te voorkomen om volksgezondheid, diergezondheid en dierenwelzijn te vrijwaren. AMCRA is samengesteld uit belanghebbende overheidsorganisaties, vertegenwoordigers uit de farmaceutische en voederindustrie, landbouw en dierenartsenorganisaties. Naast het verzamelen en analyseren van antibioticagebruik en resistentiegegevens bij dieren, organiseert het sensibilisatiecampagnes en formuleert het praktische adviezen en richtlijnen rondom diergeneeskundig antibioticagebruik.
In de richtlijnen wordt rekening gehouden met het klinische belang en ernst van een bacteriële infectie bij het dier enerzijds en het belang van de werkzaamheid van een antibioticum of antibioticumklasse voor humaan gebruik zoals gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) anderzijds, naast uiteraard het cascadesysteem en het wettelijk kader dat in België bestaat voor geneesmiddelengebruik bij voedselproducerende dieren. De bedoeling van de richtlijnen is het bevorderen van een verantwoord en voorzichtig gebruik van antibacteriële middelen door de praktijkdierenarts om de selectie en verspreiding van antibacteriële resistentie tegen te gaan. De dierenarts is en blijft zelf verantwoordelijk voor de keuze om al dan niet antibacteriële middelen in te zetten, en voor de keuze van het antibacterieel middel, indien antibacteriële therapie noodzakelijk is.
Indien u een factuur ontving met foutieve of ontbrekende gegevens dan kan u dat laten weten aan facturatie@zoolyx.be binnen de twee maanden na de originele factuurdatum en zal u een gecorrigeerde versie ontvangen.
AMCRA kleurcodes
Ter bevordering van een verantwoord en voorzichtig gebruik van antibacteriële middelen met als doel de selectie en verspreiding van antibacteriële resistentie tegen te gaan, stelde AMCRA een aantal best practices op.
In het AMCRA formularium vind je per diersoort en per indicatie de meest verantwoorde antimicrobiële therapie geprioritiseerd per kleurcode. De kleurcode steunt op zijn beurt op het belang van de betreffende molecule in de humane geneeskunde volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en stelt volgende voorkeuren en voorwaarden.
| Kleurcode | Aanvullend laboratoriumonderzoek (1)(2) | Antibacteriële gevoeligheidstest (1)(2) | WHO klasse |
|---|---|---|---|
| Geel | Bij voorkeur | Bij voorkeur | Important antimicrobials |
| Oranje | Voorwaarde | Bij voorkeur | Highly important antimicrobials |
| Rood | Voorwaarde | Voorwaarde | Critically important antimicrobials(3) |
(1) Staal genomen voor aanvang van therapie.
(2) Indien aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstest onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden zijn, moet men de ‘goede therapeutische keuze’ van de antibacteriële behandeling kunnen aantonen, gebaseerd op hetzij wetenschappelijke literatuurgegevens, hetzij historische gegevens, ten hoogste één jaar oud, betreffende resultaten van aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstesten, hetzij op klinische resultaten. Voorwaarde voor aanwending van de ‘goede therapeutische keuze’ is wel dat er geen gele of oranje middelen ontegensprekelijk werkzaam zijn.
(3) Deze omvatten o.a. quinolones en systemisch actieve derde, vierde en vijfde generatie cefalosporines. Deze behoren tot de kritisch belangrijkste klassen van antibacteriële middelen voor de volksgezondheid en mogen dus enkel met sterke terughoudendheid worden aangewend in de diergeneeskunde.
Het resultaat van een antibiogram bestaat uit een lettercode en vaak ook een getalwaarde afhankelijk van met welke methode het antibiogram bepaald werd.
De lettercode
Dit is de interpretatie die gegeven wordt aan de gemeten zonediameter (diskdiffusiemethode) dan wel de gemeten MIC (microdilutiemethode). Daarnaast wordt ook rekening gehouden met de geïsoleerde bacteriesoort of type, de uitkomst van bijkomende testen (*), de diersoort en de oorsprong van het staal. Er zijn drie mogelijke uitkomsten:
| S | Sensitief | De bacteriestam is gevoelig aan het antibioticum indien toegediend aan de in de bijsluiter voorgeschreven dosis. |
|---|---|---|
| I | Intermediair | Dit betekent niet dat het antibioticum niet werkt maar wel minder goed. Dit kan gecompenseerd worden door langer te behandelen en/of hoger te doseren op voorwaarde dat dit volgens de fabrikant veilig is |
| R | Resistent | De bacteriestam is niet gevoelig aan het antibioticum en is uitgesloten als therapiekeuze. |
(*) Soms is het eenvoudig in contact brengen van het isolaat met een antibioticum niet voldoende om de werkzaamheid ervan te bepalen binnen het tijdsbestek van de test. Het resistentiepatroon kan wijzigen wanneer bepaalde resistentiefactoren aanwezig zijn die pas later in werking treden en dus specifiek moeten getest worden (bvb ICL en ESBL).
De getalwaarde
Deze waarde kan enkel gerapporteerd worden aan de hand van de microdilutiemethode. Deze methode is niet voor alle bacteriën-antibiotica combinaties beschikbaar.
Om de werkzaamheid te bepalen wordt bij deze methode de geïsoleerde bacteriestam in suspensie gebracht met een verdunningsreeks van het antibioticum. De sterkste verdunning (en dus laagste concentratie) van het antibioticum waarbij de kiemgroei volledig wordt onderdrukt, is een benadering voor de minimum inhibitorische concentratie (MIC) uitgedrukt in µg/mL.
Deze waarde is te beschouwen als bijkomende informatie waarvan de lettercode een weerspiegeling is.
- In geval van gevoeligheid (of resistentie) krijgt men hiermee een idee hoe gevoelig (of resistent) de kiem wel is;
- Hoe lager de getalwaarde, hoe lager de benodigde concentratie van het antibioticum om de kiem af te doden;
- Tussen twee verdunningen zit een factor 2, de daadwerkelijke MIC (gemeten op een continue schaal) ligt met andere woorden tussen de gerapporteerde verdunning en één stap sterker geconcentreerd (minder verdund);
- Theoretisch stelt de MIC de weefselconcentratie voor die in het te behandelen weefsel minimum dient gehaald te worden. Voor min of meer berekende inschatting hiervan heeft men farmacokinetiek en -dynamiekgegevens nodig; de invloed van biofilm en eventuele etter nog terzijde gelaten;
- Het vergelijken van de getalwaarden tussen verschillende antibiotica onderling heeft geen enkele klinische betekenis.
Geslachtsgebonden – Autosomaal
Bevindt een gen zich op een geslachtschromosoom (X of Y) dan spreken we over een geslachtsgebonden kenmerk, bevindt het zich op een van de vele andere chromosomen dan noemen we het autosomaal. Veruit de meeste genen zijn autosomaal. Geslachtsgebonden kenmerken bij zoogdieren zijn vooral X-gebonden, slechts enkele zijn Y-gebonden. Een autosomaal kenmerk komt bij beide geslachten in even sterke mate tot uiting. Een X-gebonden kenmerk gedraagt zich bij vrouwelijke individuen zoals een autosomaal kenmerk, ze hebben immers twee X-chromosomen. Bij hen kan een variant gedeeltelijk tot volledig gecompenseerd worden door een andere variant op het andere X-chromosoom. Mannetjes daarentegen hebben er echter slechts één X-chromosoom. Een variant of defect zal bij hen steeds tot uiting komen. Een Y-gebonden kenmerk kan dan weer enkel tot uiting komen bij mannelijke individuen, vrouwtjes hebben immers geen Y-chromosoom. Dat laatste is ietwat theoretisch: er zijn bij onze huisdieren momenteel geen Y-gebonden kenmerken met een praktisch (lees testbaar) nut bekend.
Dominant – Co-dominant – Recessief
Een tweede onderscheid dat gemaakt wordt, geeft weer hoe sterk een kenmerk tot uiting komt. Volstaat dat de variant op één van beide genen aanwezig is dan is deze dominant. Komt de variant enkel tot uiting wanneer beide genen de variant dragen dan is hij recessief. Een derde mogelijk is dat de variant slechts gedeeltelijk tot uiting komt. Er bestaan dan drie vormen: één waar het kenmerk vol tot expressie komt omdat beide genen de variant dragen, één waar het niet tot expressie komt eenvoudig omdat de variant niet aanwezig is, en één met iets ertussenin waar slechts één van de genen de variant vertoont. In dat geval spreken we over codominantie of partiële dominantie. X(en Y)-gebonden kenmerken zijn voor mannelijke individuen steeds dominant.
Penetrantie
De aanwezigheid van een variant garandeert niet altijd dat deze fenotypisch tot uitdrukking komt, zelfs niet wanneer die dominant is of, in geval van recessiviteit, op beide genen aanwezig is. In dergelijk geval spreken we over onvolledige penetrantie van een variant. Dit doet zich niet voor bij alle genetische defecten of kenmerken maar het kan bij sommige een spelbederver zijn die maakt dat genetica geen exacte wiskunde is hoewel het soms wel zo wordt voorgesteld en begrepen. Er zijn verschillende mechanismen die dit fenomeen verklaren:
- er zijn meerdere genen (polygeen) in het spel die het fenotype bepalen, waarbij één gen het effect van een ander kan beïnvloeden en zelfs tenietdoen;
- het genotype komt pas tot uiting bij bepaalde omgevingsfactoren (leefwijze, voeding, stress …) en/of op een bepaalde leeftijd;
- het genotype wordt in- of uitgeschakeld al naargelang de omstandigheden (epigenetische regulatie) die het individu zelf meemaakt of zijn voorouders. Zo kan ook een voorgeprogrammeerde voorkeur ontstaan om het vaderlijke dan wel maternale allel, of vice versa, te activeren (genomische imprinting).
De genetische bibliotheek van elk individu is georganiseerd in twee sets chromosomen: één set is afkomstig van vader, de andere van moeder. Alle chromosomen hebben een homoloog in de andere set. Met homoloog bedoelen we dat het functionele kopieën zijn, i.e. dezelfde genen bezitten (met uitzondering van het Y chromosoom), maar niet dat het exacte kopieën zijn. Binnen een soort zijn er dikwijls twee of meer varianten van eenzelfde gen. De variant van het gen op het chromosoom afkomstig van de vader kan dus best verschillen van de maternale genvariant.
Zo een variant noemen we ook een allel. Elk individu bezit dus voor elke gen twee allelen. Deze kunnen identiek zijn, homozygoot, of verschillend, heterozygoot. Het genotype is een (gecodeerde) beschrijving van de varianten die aanwezig zijn op de beide genen. Bvb A/A of a/a of A/a.
Een schematische voorstelling van twee homologe chromosomen met een gen met twee mogelijke allelen en dus drie mogelijke genotypes: A/A, a/a (beiden homozygoot) en A/a (heterozygoot).
Het fenotype daarentegen is een (woordelijke) beschrijving van de eigenschap zoals die bij het individu waargenomen wordt; bvb zwart, bruin, geel… Meerdere genotypes kunnen leiden tot hetzelfde fenotype en omgekeerd. Vaak kan uit het genotype het fenotype afgeleid worden; omgekeerd heeft men soms het fenotype nodig om het genotype exacter te bepalen. Dit laatste is bvb het geval wanneer een fenotype door meerdere genen gecontroleerd wordt maar deze niet allemaal tot op het niveau van DNA gekend zijn en dus ook niet getest kunnen worden.
Een voorbeeld maakt alles snel duidelijker
De drie belangrijkste vachtkleuren bij Labrador retrievers zijn geel, bruin (chocolade) en zwart (er bestaan er nog maar om het niet te complex te maken houden we hier even bij). Dit vachtkleur-fenotype wordt gecontroleerd door twee genen of loci (enkelvoud: locus) met een klassieke dominant/recessieve overerving: de B en de E-locus. De twee loci hebben elks 2 mogelijke allelen, resp. B of b, en E of e. De B-locus regelt of het gevormde pigment zwart (B) dan wel bruin (b) is, de E-locus schakelt de B-locus aa,n (E) of af (e). Dit resulteert in 9 mogelijke genotypes:
 |
E/B | BB | Bb | bb |
| EE | BBEE | BbEE | bbEE | |
| Ee | BBEe | BbEe | bbEe | |
| ee | BBee | Bbee | bbee |
Uit de tabel kan je afleiden dat alle gele Labradors “gefixeerd” zijn voor de E-locus met het e allel. In dit geval kan je het E-locus genotype (ee) dus afleiden uit het fenotype (geel).
Een recessieve variant komt pas tot uiting indien die op beide genen aanwezig is. Hieronder is schematisch voorgesteld is wat het resultaat is van de verschillende mogelijke fokcombinaties. Bemerk dat dragers van een recessief kenmerk (+/-) zelf fenotypisch het kenmerk niet vertonen en dus in de letterlijke zin als dragers dienen beschouwd te worden. Pas wanneer twee dragers met elkaar gekruist worden, kunnen er nakomelingen geboren worden die het kenmerk vertonen.
De getoonde percentages verschillend van 100 zijn de gemiddelde uitkomsten wanneer de betreffende combinatie vele keren herhaald wordt. Het zijn met andere woorden kansen, geen zekerheden. De verdeling van de verschillende genotypes binnen een individueel beschouwde fokcombinatie kan best anders uitdraaien maar gemiddeld genomen is dit de kansverdeling.
Een dominant genetische variant zal tot uiting komen van zodra die aanwezig is op één van de twee genen. Hieronder is schematisch voorgesteld wat de uitkomst is van de verschillende mogelijke fokcombinaties. Bemerk dat dragers van een dominante variant (++/–) fenotypisch als lijders dienen beschouwd te worden. Vaak is het zo dat dominant overgeërfde genetische defecten niet levensvatbaar zijn wanneer de variant op beide genen aanwezig is (++/++) en leidt tot vroege embryonale sterfte, doodgeboorte of sterfte kort na de geboorte.
De getoonde percentages verschillend van 100 zijn de gemiddelde uitkomsten wanneer de betreffende combinatie vele keren herhaald wordt. Het zijn met andere woorden kansen, geen zekerheden. De verdeling van de verschillende genotypes binnen een individueel beschouwde fokcombinatie kan best anders uitdraaien maar gemiddeld genomen is dit de kansverdeling.
Aangezien mannelijke individuen slechts één X-chromosoom bezitten, zal een X-gebonden gen bij hen steeds tot uitdrukking komen (tenzij er compenserende mechanismen bestaan via andere genen op hetzelfde of andere chromosomen). Het fenotype zal bij mannetjes wel vaker voorkomen dan bij vrouwtjes.
Bij vrouwelijke exemplaren gedraagt een X-gebonden variant zich zoals autosomale varianten (dominant/recessief of co-dominant) daar zij over twee X-chromosomen beschikken.
Hieronder is schematisch voorgesteld wat het resultaat is van de verschillende mogelijke fokcombinaties. Bemerk dat er geen mannelijke dragers zijn, en dat vrouwelijke dragers, gesteld dat het over een recessief kenmerk (+/-) gaat, zelf fenotypisch het kenmerk niet vertonen en dus in de letterlijke zin wel als dragers dienen beschouwd te worden. Vrouwelijke lijders kunnen enkel tot stand komen indien een mannelijke lijder in de fokcombinatie betrokken is.
De getoonde percentages verschillend van 100 zijn de gemiddelde uitkomsten wanneer de betreffende combinatie vele keren herhaald wordt. Het zijn met andere woorden kansen, geen zekerheden. De verdeling van de verschillende genotypes binnen een individueel beschouwde fokcombinatie kan best anders uitdraaien maar gemiddeld genomen is dit de kansverdeling.
De threshold cycle of Ct is een technische parameter van RT-qPCR (real-time quantitive polymerase chain reaction) die overeenkomt met het aantal amplificatiecycli die nodig zijn eer het monster positief wordt gescoord.
Om dit beter te begrijpen, moet men eerst weten wat RT-qPCR is en wat het verschil is met conventionele PCR.
Beide technieken maken gebruik van primers die een stukje genetische code kenmerkend voor wat men zoekt in het staal detecteert. Het verschil bij RT-qPCR is het bijkomend gebruik van een fluorescent gelabelde probe. Deze probe, eveneens kenmerkend voor het gezochte, bindt zich een eindje verwijderd van de primers.
Het ontbrekende stukje tussen primers en probe wordt door het Taq polymerase aangevuld. Op het ogenblik wanneer de string volledig is gekopieerd laat de probe zijn fluorescent label los.
Op het einde van de cyclus bekomt men zo een kopij die in de volgende cyclus samen met het origineel gebruikt wordt om opnieuw gekopieerd te worden. Aangezien het aantal kopijen telkens verdubbelt tijdens opeenvolgende cycli neemt de fluorescentie exponentieel toe.
Naarmate de cycli vorderen geraken de reagentia echter opgebruikt en vormen een limiterende factor voor de exponentiële toename, de toename van fluorescentie vertraagt en dit steeds sneller.
R&ndy legt het ook nog eens omstandig uit in dit filmpje.
Ja. Doorheen de tijd heeft de parameter vele namen gekregen
- Ct: threshold cycle
- Cq: quantification cycle
- Cp: crossing point
- TOP: take-off point
Op het einde van de analyse krijgen we een S-vormige reactiecurve te zien. Met de reactiecurve van de positieve controle wordt het punt waarbij de exponentiële toename aanvangt algoritmisch vastgesteld. Dit noemen we de threshold. De cyclus waarin een positief staal de threshold overschrijdt, dat is de Ct-waarde van het staal.
Hoe minder cycli nodig zijn om de threshold te overschrijden, hoe meer van wat men zoekt er van bij de start in het staal aanwezig was. Een beetje contra-intuïtief, maar hoe lager het getal, hoe sterker positief het staal.
Hoewel het als een digitale wereld wordt voorgesteld – positief/negatief, het gezochte stukje is aanwezig of is dat niet – is deze helemaal niet zo digitaal. Er is altijd ruis in de achtergrond, anders gezegd er is altijd een (zwak) signaal dat niets te maken heeft met wat er gezocht wordt. Dat is zo met elke meettechniek, en bij PCR is dit het gevolg van aspecifieke binding van primers en probe.
Bij PCR krijgt dit fenomeen een belangrijk staartje. We hebben immers te maken met een amplificatietechniek, een meetmethode waarbij het signaal stelselmatig versterkt wordt. Niet zomaar versterkt, maar exponentieel versterkt. Als je maar lang genoeg amplificeert (het aantal cycli opdrijft) zal uiteindelijk ook het ruissignaal boven de threshold uitstijgen een dus positief lijken.
Daarom stoppen we (bij conventie) bij 40 cycli en wordt het staal negatief beschouwd.
Theoretisch heeft na 40 cycli 1 stukje genetische code origineel aanwezig bij de start van de analyse 240 of ongeveer duizend miljard (1.099.511.627.776 om precies te zijn) kopietjes opgeleverd.
In onderstaande grafiek kan je de cyclus (Ct) aflezen waarbij er aanvankelijk 1, 10, 100, 1.000, 10.000, 100.000 en 1.000.000 partikels in het startmengsel aanwezig waren, en dit wanneer we de drempel bij 1012 kopieën (rood) of bij 109 kopieën (oranje) leggen.
Let wel, niet de volledige patiënt wordt geanalyseerd, maar slechts een staal dat goed genomen en naar behoren getransporteerd en bewaard moet zijn geweest in afwachting van analyse.
Ook niet het volledige staal wordt geanalyseerd, maar slechts een fractie. Uit deze fractie wordt het genetisch materiaal in zijn totaliteit geëxtraheerd. Deze voorbehandeling is niet 100% efficiënt, een deel gaat altijd verloren.
Tot slot wordt van het geëxtraheerde genetisch materiaal slechts een fractie gebruikt om aan de reagentia toegevoegd te worden (de master mix) en de reactie te starten.
De grafiek gaat uit van een 100% reactie-efficiëntie, elke cyclus leidt tot een exacte verdubbeling. In werkelijkheid is dat net iets minder.
Met andere woorden in de loop van de bewerkingen van patiënt tot proefbuisje met startmengsel gaat heel wat verloren of wordt niet gebruikt. De gevoeligheid om 1 à 10 partikeltjes te detecteren is niet overdreven daar 1 partikel in de testtube een veelvoud ervan kan betekenen in de patiënt.
De vraag: “Is er een verband tussen de Ct-waarde en het aantal infectieuze partikels aanwezig in de patiënt?” is dus niet zo rechtlijnig te beantwoorden. Theoretisch zou men kunnen terugrekenen maar de uitkomst hangt sterk af van het staal en hoe het genomen en bewaard werd, de efficiëntie van extractie van het genetisch materiaal en de efficiëntie van de reactie. Niets hiervan is 100%.
Uit het voorgaande leerden we dat laboratoria vergelijken aan de hand van Ct-waardes niet kan. Patiënten met eenzelfde ziekte vergelijken? Ook moeilijk. Kan een patiënt dan opgevolgd worden aan de hand van de Ct-waarde?
Opnieuw niet zonder nuance.
Zoals eerder aangegeven is staalname cruciaal. Wanneer men Ct-waardes opvolgt in de tijd aan de hand van stalen genomen door middel van een swab ligt vergelijking niet voor de hand. Waar, hoelang, hoe diep,… men geswabt heeft, het doet er allemaal toe.
In geval van bloedstalen speelt dit veel minder aangezien we er gerust mogen vanuit gaan dat bloed een homogeen mengsel is waar de staalnamemethode veel minder invloed heeft op de inhoud.
Er is ook een meer filosofische kant aan de houding die men dient aan te nemen tijdens opvolging, en dit in zijn algemeenheid. Monitoring betekent in de eerste plaats “observeren”. Een eenmalige uitschieter naar boven of naar onder toe dient opgemerkt en gecontroleerd te worden, evenwel zonder voorbarige conclusies te trekken en wijzigingen door te voeren in de behandeling. Het is de trend in de tijd over vele meetpunten heen die iets vertelt over welke kant het uitgaat, en dus niet het laatste meetpunt en al zeker niet als je er maar twee hebt.
Neen.
Indien een volledig gestandaardiseerde methode gebruikt wordt (i.e. zelfde extractiemethode, zelfde reagentia, zelfde reactiecyclus) zou dit theoretisch ongeveer dezelfde Ct-waarde moeten opleveren.
Dit is haast nooit het geval. Niet alleen zijn er altijd wel technische verschillen (andere reagentia, andere apparatuur, andere ampflicatieprotocol, andere extractiemethode), de Ct-waarde is maar zo betrouwbaar als het staal. Afname, transport en bewaring (de zg. pre-analytische faze) kunnen een wereld van verschil maken.
Een verkeerd of minder goed genomen staal zal uiteraard hoger of negatief scoren in vergelijking tot een correct genomen monster. Idem voor een slecht bewaard of oud monster. Vaak is het gewoon moeilijk om een identiek staal te bekomen. Van twee bloedmonsters genomen op hetzelfde moment mag men verwachten dat ze inhoudelijk identiek zijn. Van twee swabs is dat al heel wat minder vanzelfsprekend. Een beetje dieper, wat meer links of naar rechts kan een significant verschillende opbrengst opleveren.
Labo-technisch kan de Ct-waarde wel gebruikt worden om bvb de opbrengst van extractiemethodes te vergelijken, of de efficiëntie van primers-probe combinaties, PCR protocollen etc.
Neen.
Infectieziekten zijn complexe processen waarbij zowel kenmerken van de ziekmaker van belang zijn (type ziektekiem, al of niet aanwezig en actief zijn van virulentiefactoren, en de infectiedosis) als eigenschappen van de zieke (leeftijd, immuniteit, comorbiditeiten, genetische voorbestemdheid,… waarbij al het vernoemde ook nog eens invloed op elkaar heeft). Sommige ziektekiemen leiden vrijwel altijd tot ziekte, andere pas onder bepaalde omstandigheden, soms zijn enkele partikels voldoende, soms heb je er miljoenen van nodig. Dus neen, in zijn algemeenheid valt er over Ct-waarden tussen ziektekiemen weinig zinnigs te vertellen.
Hoe zit het dan voor een welbepaalde infectieziekte waarvan men de eigenschappen en de rol van gastheerfactoren min of meer kent (bvb COVID bij de mens, herpes bij paarden, …)?
Ook hiervoor geldt opnieuw dat alle factoren die buiten de patiënt om variatie van de Ct-waarde kunnen veroorzaken dienen uitgeschakeld te worden (zelfde bemonsteringstechniek, zelfde labo, zelfde analysemethode, …) om de vergelijking steek te laten houden. Ten tweede moet men ook een duidelijk beeld hebben in welk stadium van het ziekteproces men zich bevindt. Zowel in het begin als op het einde van een infectie zal er weinig infectieus materiaal aanwezig zijn en de Ct-waarde dus hoog zijn. Bovendien is een staal slechts representatief voor het moment waarop het genomen is, een paar uur later kan het al anders zijn.
Zonder meer stellen dat een patiënt met een hoge Ct-waarde minder besmettelijk is dan één met een lage is maar een halve waarheid. Op het ogenblik van staalname kan dat best zo zijn maar daags nadien bvb niet meer.
myzoolyx is een webapplicatie waar dierenartsen, diereneigenaars en bij uitbreiding iedereen die stalen voor analyse bij Zoolyx instuurt resultaten kunnen raadplegen, delen, downloaden, bijkomende analyses bestellen en vragen stellen.
Dierenartsen hebben een aantal extra functionaliteiten zoals het vragen van een staalophaling via onze koerierdienst en het volledige digitaal aanvragen van laboanalyses vanuit de eigen praktijkbeheersoftware.
myzoolyx geeft ook toegang tot informatie en artikels voorbehouden voor onze klanten via een uitgebreidere versie van wikilab, onze labogids .
Een shortcut naar myzoolyx maken zodat de app steeds binnen handbereik is? Volg de handelingen in deze video.
Als je een monster instuurt met vermelding van je emailadres wordt er automatisch een account aangemaakt. Je krijgt een bericht via email om het account te activeren en een paswoord in te stellen. Doe je dit in de hoedanigheid van dierenarts dan heb je ook meteen toegang tot alle functies voor dierenartsen.
Je kan je ook registeren via het menu myZoolyx > Aanmelden > Registreren. Volg dan deze stappen.
- Vul je emailadres in.
- Wacht op de activatiemail (kijk ook in je spamfolder of ongewenste berichten indien dit langer dan een minuut op zich laat wachten)
- Klik op de activatielink of knop in de mail.
- Stel een paswoord in. Terwijl je typt wordt de sterkte van het paswoord aangegeven. Zolang dit niet voldoende is, kan je het niet bewaren.
- Herhaal het paswoord en bewaar.
- Login en vervolledig de gevraagde (adres)gegevens
- (enkel voor dierenarts) Vul je NGROD (nl) of CRFOMV (fr) nummer in.
- (enkel voor dierenarts) Wanneer we je registratie als dierenarts geverifieerd hebben, krijg je een bevestigingsmail. Vanaf nu heb je toegang tot alle functies voor dierenartsen.
Als u een email hebt gekregen waarin verwezen wordt naar een laboresultaat werd er automatisch een account voor u gemaakt.
U hoeft zich niet te registreren.
De gebruikersnaam is gelijk aan het emailadres waar het bericht naar werd gestuurd en staat ook zo in het bericht expliciet vermeld. Let op: als u meerdere emailaliassen hebt of de berichten u bereiken via een automatisch ingestelde forward, kan het zijn dat het emailadres waarmee u dient aan te loggen afwijkt van datgene dat u gewend bent te gebruiken.
Het paswoord kan u in dit geval uiteraard niet kennen en dient u te resetten via de “paswoord vergeten” link op de loginpagina (zie onder) en volg daarna de scherminstructies.
Hieronder een video-instructie waarin getoond wordt hoe een online aanvraag kan ingediend worden. Voorlopig is deze functionaliteit enkel beschikbaar voor dierenartsen.
- Vul de administratieve gegevens in
- Kies de gewenste analyses en/of profielen
- Vergewis je van de vereiste staaltypes
- Bevestig
- Druk het aanvraagdocument af om bij de stalen te voegen
- Indien nodig vraag een staalophaling aan
De eerste stap kan geautomatiseerd worden vanuit praktijkmanagementsoftware. Bekijk ook de screencasts van de softwareleveranciers dit dit reeds ondersteunen in de myzoolyx FAQ-rubriek.
Via Sonetas Fuga (online praktijkmanagementsoftware) kan je rechtstreeks vanuit een consultatiefiche een labo-aanvraag plaatsen. Alle administratieve gegevens worden automatisch ingevuld. Enkel nog de gewenste analyses kiezen, aanvraag afdrukken en klaar. Bekijk de videohandleiding.
Oh ja: de stalen moet je nog wel zelf nemen 🙂
Via VETWorks VETCloud (online praktijkmanagementsoftware) kan je rechtstreeks vanuit een consultatiefiche een labo-aanvraag plaatsen. Alle administratieve gegevens worden automatisch ingevuld. Enkel nog de gewenste analyses kiezen, aanvraag afdrukken en klaar. Bekijk de videohandleiding.
Oh ja: de stalen moet je nog wel zelf nemen 🙂
Via MillerFox VetFiles (online praktijkmanagementsoftware) kan je rechtstreeks vanuit een consultatiefiche een labo-aanvraag plaatsen. Alle administratieve gegevens worden automatisch ingevuld. Enkel nog de gewenste analyses kiezen, aanvraag afdrukken en klaar. Bekijk de videohandleiding.
Oh ja: de stalen moet je nog wel zelf nemen 🙂
Om de notificaties over resultaten van analyses te ontvangen op uw praktijksoftware moet u enkele dingen aanpassen in uw instellingen op MyZoolyx.
U klikt eerst op My Zoolyx, dan uw gebruikersnaam ( ‘demo’ in deze screenshot)
en vervolgens op ¨Beheer praktijk¨ zoals op onderstaande screenshot.
Dan komt u op de volgende pagina. Hier vinkt u het vakje voor notificaties aan en selecteert u uw praktijksoftware. Nadien klikt u eerst op bewaren
Op diezelfde pagina klikt u vervolgens op ¨wijzigen¨ naast de leden van de praktijk die de meldingen willen ontvangen. Herhaal dat voor elk (!) van die leden die de notificaties willlen.
Dan komt u op deze pagina terecht waar u het vakje Notificatie Id nog moet invullen. Voor Fuga is dat uw Fuga-ID. Voor VETCloud kan u dit nummer bij hen aanvragen.
Nadien klikt u op bewaren om de nieuwe instellingen op te slaan.
Aanvraagformulieren vind je in de Wikilab tools.
De meeste actuele prijs van elke test kan je vinden op de desbetreffende wikilab-pagina van elke analyse.
U kan het pakje volgen via track.bpost.be. Voer hier de code in die in de email staat die u ontving.
Als de opzoeking geen resultaat oplevert of het pakje blijft langer dan 5 dagen in een bepaalde status hangen, neem dan contact met ons op met vermelding van het dossiernummer of de code in de email.
Voor de beste resultaten is het aanbevolen om de dieren 30 minuten voor de staalname niet te laten eten of drinken.
- Ga dier per dier te werk. Neem de swab en tube uit de verpakking.
- Roteer de swab gedurende 30 sec op een plaats waar het speeksel zich op natuurlijke wijze verzamelt: aan de binnenzijde van de wang of onder de tong. Laat het dier niet op het sponsje bijten of kauwen.
- Draai zonder morsen de dop van de tube en steek de swab zonder het uiteinde aan te raken in de tube. Breek de steel af bij het breekpunt door hem om te buigen en vervolgens af te draaien.
- Gooi het afgebroken stuk weg. Draai de dop goed terug vast op de tube. Niet schudden.
- Plak een chipbarcodelabel op het formulier en noteer het volgnummer of chipnr op de tube. Als meerdere nesten tegelijk bemonsterd worden, zet ook een indicatie van het nest op elke tube.
- Laat het dier vasthouden door een helper. De procedure is niet pijnlijk voor het dier maar angstige dieren kunnen altijd even schrikken.
- Draai een vinger rond een lok manen en trek er snel en krachtig aan.
- De haarwortels zijn zichtbaar als witte puntjes aan de basis van de haarschacht. Niet aanraken.
- Doe de haren in een plastic zakje met zipsluiting en sluit af.
- Breng een identificatie met betrekking tot het dier op het zakje aan.
| v. auricularis | v. jugularis | v. cephalica | v.femoralis* | v. saphena | v. caudalis | v. cava | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dikte naald (G) Volume spuit (mL) |
21-26 1.0-3.0 |
25-27 1.0-3.0 |
25-27 0.5-1.0 |
23-27 1.0-3.0 |
22-30 0.5-1.0 |
22-27 0.3-1.0 |
25-27 1.0-3.0 |
| Chinchilla (Chinchilla lanigera) |
+ | + | + | + | +/- | ||
| Fret (Mustela putorius furo) |
++ | + | + | ++ | |||
| Gerbil (Meriones unguiculatus) |
+ | + (lateraal) | |||||
| Cavia (Cavia porcellus) |
+ | ++ | + | +/- | |||
| Hamster | + | + | ++ | + | +/- | ||
| Egel (Atelerix albiventris) |
+ | + | + | + | +/- | ||
| Muis (Mus musculus) |
+ | ++ | + | +(lateraal) | |||
| Konijn (Oryctolagus cuniculus) |
+ of +/- | ++ | + | ++ | +/- | ||
| Rat (Rattus norvegicus) |
+ | + | ++ | + | + (lateraal of dorsaal) | +/- | |
| Suikereekhoorn (Petaurus breviceps) |
+ | + | + | + | + (ventraal) | ++ |
＊ De femorale vene geniet de voorkeur maar in de plaats kan de femorale arterie gebruikt worden gezien de naburigheid van beide bloedvaten.
++ Deze bloedvaten worden het meest gebruikt en/of genieten de voorkeur voor grotere afnamevolumes.
+ Tussenoplossing, voor intermediair of matig gebruik.
+/- Te gebruiken als laatste toevlucht.
Wij kunnen en mogen, zelfs als dierenarts, geen adviezen geven over dieren die wij niet zelf in behandeling hebben. U kan zich steeds met de resultaten wenden tot uw dierenarts die wij graag bijstaan mocht deze verdere vragen hebben.